Sondage sur les renseignements concernant l’asthme
Merci de prendre un moment pour participer à ce court sondage. Cela vous prendra moins de 5 minutes. Vous n’avez pas à répondre à plus de 12 questions à choix multiple.
Ce sondage n’est destiné qu’à un usage interne. Vos réponses permettront de nous assurer que nous vous procurons l’information la plus utile possible sur l’asthme. Si vous indiquez votre nom et votre courriel après avoir répondu au sondage, votre nom sera automatiquement enregistré pour courir la chance de gagner une (1) des cinq (5) cartes-cadeaux de Shoppers Drug MartMC/PharmaprixMC. Pour plus d’information, veuillez lire le
règlement de notre concours
.
Tout renseignement personnel sera conservé de manière séparée et confidentielle. Pour plus d’information, veuillez lire notre
Politique de confidentialité
.
1.
Quel âge avez-vous?
19 ans ou moins
20 à 29 ans
30 à 44 ans
45 à 59 ans
60 ans ou plus
2.
Êtes-vous un homme ou une femme?
Un homme
Une femme
3.
Pour quelle(s) raison(s) vous intéressez-vous à l'asthme?
Je suis atteint(e) d'asthme
Je suis l'aidant d'une personne atteinte d'asthme
Je connais quelqu'un qui est atteint d'asthme
Autre - veuillez préciser